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Monsieur l’Avocat du Peuple,

 

 

1. Nom et prénom (en majuscules) ............................................................., résidant dans (résidence ou autre adresse où vous pouvez être trouvé/e) ........................... rue ....................... no. ............ immeuble ........ l'échelle no. ……........., appartement no. ......., comté/district ……………..... téléphone .........................................

2. La  date dont vous avez pris conscience de votre violation des droits ………………………………………………………………………………..

3. Résumé des droits et libertés violés:

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4. L'autorité administrative ou le fonctionnaire rapporté:

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5. Brève description des faits réclamés par lesquels vos droits ont été violés: (vous pouvez continuer sur une autre page, en l’attachant à l'application)

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6. Les autorités publiques préalablement notifiés:

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7. La réponse reçue et la raison pour laquelle vous vous sentez toujours tort:

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​​8. Pour soutenir la pétition, j’apporte les suivants preuves (copie, pas l'original):

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9. C’est obligatoire faire la mention si l'application est soumise à une affaire pendante devant la justice ou si le sujet a été déjà solutionné par la justice:

OUI / NON

10. Je veux que toutes les informations et les résultats de cette application restent confidentiels:

OUI / NON

11. La pétition est déposée:

| _ | Personnel

| _ | Par mandataire

 

 

 

 

 

La date...............

 

Signature..............

 

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