Monsieur l’Avocat du Peuple,
1. Nom et prénom (en majuscules) ............................................................., résidant dans (résidence ou autre adresse où vous pouvez être trouvé/e) ........................... rue ....................... no. ............ immeuble ........ l'échelle no. ……........., appartement no. ......., comté/district ……………..... téléphone ......................................... 2. La date dont vous avez pris conscience de votre violation des droits ……………………………………………………………………………….. 3. Résumé des droits et libertés violés: ........................................................................................................................... ............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. 4. L'autorité administrative ou le fonctionnaire rapporté: .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. ..............................................................................................................................
5. Brève description des faits réclamés par lesquels vos droits ont été violés: (vous pouvez continuer sur une autre page, en l’attachant à l'application) ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ 6. Les autorités publiques préalablement notifiés: ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ 7. La réponse reçue et la raison pour laquelle vous vous sentez toujours tort: ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ 8. Pour soutenir la pétition, j’apporte les suivants preuves (copie, pas l'original): ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ 9. C’est obligatoire faire la mention si l'application est soumise à une affaire pendante devant la justice ou si le sujet a été déjà solutionné par la justice: OUI / NON 10. Je veux que toutes les informations et les résultats de cette application restent confidentiels: OUI / NON 11. La pétition est déposée: | _ | Personnel | _ | Par mandataire
La date...............
Signature.............. |